04 abril 2011

NÃO a MEDICALIZAÇÃO

É provável que a expressão mais acabada das distorções e conseqüências concretas do modelo biomédico, reducionista, de abordagem da saúde e da doença na vida dos indivíduos resida no que se convencionou designar como medicalização18. Ivan Illich, por meio do seu livro Némesis medicale, l’ expropriation de la santé, publicado em meados dos anos setenta, foi um dos pioneiros em apontar os descaminhos da moderna medicina e sua sofisticação tecnológica. Seu texto suscitou profícuo debate e, apesar de eventuais equívocos, contribuiu para evidenciar as distorções do ‘complexo médico industrial’ e a necessidade de redirecionamento na forma como estavam sendo estruturados os serviços de saúde. Navarro, em 1975, mesmo ano da publicação do texto de Illich, em crítica a algumas das teses do mencionado autor, chama a atenção para o fato de que a industrialização e seus reflexos, no campo da medicina, são apresentados como causa dos prejuízos à vida dos indivíduos e não como um elo no contexto mais geral do sistema capitalista de produção e consumo (Navarro, 1975). Inúmeros estudos têm sido feitos a respeito da sociedade de consumo, da ideologia que o incentiva e da vinculação crescente do mesmo ao bemestar e à felicidade. Uma bem elaborada e acessível síntese das relações entre produção e consumo, no contexto do capitalismo, sob a ótica do materialismo dialético, foi feita por Giovanni (1980). Na medida em que o acesso ao consumo foi convertido no objetivo principal para o desfrute de níveis satisfatórios de bem-estar, bons níveis de saúde passaram a ser vistos como possíveis na estreita dependência do acesso a tecnologias disgnósticoterapêuticas. A eficácia e efetividade das mesmas passam a confundir-se com seu grau de sofisticação. Como decorrência inevitável do aprofundamento no conhecimento dos pedaços do organismo, aparecem as super e subespecializações desbancando o antigo clínico geral (de alguma forma ressuscitado, na atualidade, com os médicos de família, tradicionais em países como Cuba e, agora, presente no Programa de Saúde da Família, institucionalizado pelo Ministério da Saúde brasileiro). Revisão exaustiva do tema, contextualizada na trajetória evolutiva dos diversos modelos explicativos do processo saúde doença foi por nós realizada em artigo recentemente publicado para o qual remetemos os leitores interessados no aprofundamento da questão (Barros, 2002a). Os fenômenos referidos foram sendo instaurados ao longo da evolução técnico-científica por que foram passando as ciências biomédicas e se intensificaram no último século, consolidando o modelo biomédico e, como parte dele, a medicalização. Esta pode ser entendida como a crescente e elevada dependência dos indivíduos e da sociedade para com a oferta de serviços e bens de ordem médico-assistencial e seu consumo cada vez mais intensivo (Barros, 1984).

Essa intromissão desmesurada da tecnologia médica passa a considerar como doença problemas os mais diversos (situações fisiológicas ou problemas cuja determinação são, em última análise, fundamentalmente, de natureza econômico-social), como tal demandando, para sua solução, procedimentos médicos.

Não importa que – ou quiçá, é isto que interessa – em muitos casos, os resultados obtidos constituam meros paliativos ou até mesmo sirvam à manutenção do status quo. Neste último aspecto, aliás, é oportuno apontar para o uso intensivo de ansiolíticos, presente em todas as sociedades, desenvolvidas ou não e que se constitui em um exemplo notável de fármaco que pode escamotear as causas da ansiedade, agindo como mero paliativo (e os prescritores têm o dever de, quando os prescrevem, fazê-lo de forma crítica e esclarecedora desses aspectos para quem vai tomá-los).

Por outro lado, tem razão Oliveira Júnior quando realça que alguns pacientes só contam com a via somática para expressar seu sofrimento sendo o que ocorre nesse plano a exteriorização do complexo processo subjetivo que é o indivíduo.

Mais adiante, nesse mesmo texto, o autor aponta que a ansiedade, mesmo sendo vivida como uma sensação inespecífica de perigo iminente, é um sinal de que algo não vai bem com o paciente. Portanto, pode não se tratar de um perigo real, mas trata-se de um perigo vivido como real. O uso de ansiolíticos isoladamente não desfaz a estrutura que gerou tal vivência nem identifica a causa da ansiedade; apenas atenua os sintomas. Nessas circunstâncias o uso abusivo de ansiolítico não só não resolve o problema na sua essência, como também pode trazer consequências danosas para os pacientes...” concluindo que “o uso de ansiolíticos, também pode significar o desejo do médico de SILENCIAR o paciente” (Oliveira Júnior, 2003). 
Oliveira Júnior, refere, igualmente, existirem estudos de prescrições evidenciado serem os cardiologistas os que mais prescrevem ansiolíticos, nem sempre de forma adequada (Oliveira Júnior, 2003). Oxalá sejam verdadeiras as expectativas de Moynihan, mais adiante apontadas, quanto a um maior grau de consciência dos indivíduos frente às estratégias “medicalizadoras”. Em um outro texto, o autor discute – e traz exemplos esclarecedores – as alianças formadas entre empresas farmacêuticas, médicos e organizações de consumidores, objetivando ampliar a consciência de “problemas subdiagnosticados e subtratados”. Nas palavras do autor “the social construction of illness is being replaced by the corporate construction of disease” (Moynihan, 2002a). Tomamos do autor mencionado exemplo da “medicalização da calvície” por acreditarmos que o mesmo é emblemático da transformação de problemas do cotidiano ou que são parte da vida, em ‘problema médico’.

Quando do lançamento do Propecia‚ (finasteride), na Austrália, o laboratório Merck lançou mão de armas as mais diversas, desde propaganda em ônibus (reproduzida no Apêndice) à utilização massiva da mídia impressa, associando a perda de cabelos com traumas emocionais a ela relacionados trazendo, ademais, à tona, “novo” estudo, segundo o qual um terço dos homens experimentariam algum grau de perda de cabelos. A matéria sugeria que a perda de cabelos poderia conduzir ao pânico e a outras perturbações emocionais ou mesmo a um impacto negativo nas perspectivas profissionais ou no bem-estar mental. Há que ressaltar que, mesmo estando proibida a veiculação de propaganda direta ao consumidor do finasteride, o laboratório continuou a tratar a perda de cabelos como um ‘problema médico’, com persistente publicidade instando os calvos a buscarem o seu médico (Moynihan, 2002b). Com um largo período de suas vidas incluídos em diferentes momentos do ciclo reprodutivo, isto é, no mínimo dos 12, 13 anos até os 50, as mulheres têm sido alvo importante da indicação, publicidade e consumo, com freqüência desnecessário de medicamentos, muitas vezes acarretando danos importantes e intensificando a medicalização, inclusive de etapas fisiológicas da vida que, ao serem redefinidas como ‘problema médico’ ampliam significativamente os espaços para o mercado (mais adiante, comentamos o caso da gravidez e do parto) (Wolfers, 1991). A medicalização da menopausa e a promoção dos medicamentos psicotrópicos. (muito mais prescritos e 20 Evidenciando o interesse dos leitores no tema, como resultado de enquête realizada, o BMJ fez da medicalização objeto particular de uma de suas edições (vol.324, de 13.04.2002). utilizados pelas mulheres, em comparação com o seu consumo pelos homens), são evidências de como a publicidade farmacêutica pode exercer impacto social ou sobre a saúde, mais intensivamente sobre as mulheres, embora inexistam estudos sistemáticos a respeito (Mintzes, 2002c).

Não será demasiado enfatizar o papel da propaganda, em suas diversas formas de expressão, contribuindo para reforçar a medicalização e ajudando sobremaneira a despolitizar a compreensão do processo saúde/doença e da sua determinação social, tal como ressalta o estudo sobre publicidade farmacêutica realizado por Temporão (1986). O manejo da gravidez e do parto como se fosse uma “doença” e, por isto mesmo, requerendo atenção permanente do aparato médico, é um bom exemplo de algo fisiológico que é ‘medicalizado’, bastando citar, para confirmar a assertiva, a multiplicação dos partos cesarianos, sem justificativa técnica ou a monitorização sistemática da gravidez pela ultra-sonografia, mesmo em grávidas sem nenhuma história pregressa ou atual que possam vir a classificá-las como de ‘risco’. A redução, objetivamente mensurável, da mortalidade perinatal e materna é atribuída, em caráter exclusivo, ao moderno acompanhamento médico possível graças à aplicação de inovações tecnológicas. É omitida a contribuição crucial, no descenso dos coeficientes mencionados, da melhoria nutricional, melhor distribuição dos serviços obstétricos básicos, redução da quantidade de certas categorias de gravidez de alto risco (Taylor, 1979). Não existia ainda a Internet, nem formas de organização e conscientização dos pacientes e/ou consumidores, quando, há quase três décadas, Illich chamava a atenção para a perda da autogestão dos indivíduos em relação ao sofrimento, à dor ou à morte, componentes, segundo ele, da essência do ser humano sendo um fato que todas as culturas engendraram formas de ajudar as pessoas a fazer frente a eles, estratégias que teriam sido destruídas pela moderna medicina. Para Moynihan, as pessoas contariam, agora, com a possibilidade de mais e melhores informações sobre o curso natural das doenças mais comuns, os pacientes estariam se capacitando a fazer melhores julgamentos e a alcançar melhor apreciação sobre o valor efetivo da infindável quantidade de exames e tratamentos disponíveis (Moynihan, 2002b).
Paralelamente às influências do mecanicismo e à extrapolação de seu raciocínio do mundo físico, do universo, para o mundo dos seres vivos, a medicalização sofre o impacto, a partir da revolução industrial que instaura o capitalismo, da transformação de tudo em mercadoria, em princípio destinada a produzir lucros. Está aberto o campo para a gestação do ‘complexo-médico-industrial’ e para a mais ampla possível mercantilização da medicina, com todos os malefícios daí decorrentes, especialmente no acesso não equânime e universal aos serviços médico-assistenciais, inclusive aos essenciais e o que é mais grave, ainda, nas sociedades, como a nossa, marcada por cruel concentração da renda e, a partir daí, de todos os bens e serviços. Neste linha de pensamento, Martins (2003) observa mui acertadamente que “aos poucos, a biomedicina afastou-se das suas raízes históricas e de seus compromissos éticos para aparecer como uma empresa comercial, na qual os pacientes são apenas insumos e matérias-primas do processo de acumulação capitalista. Essa perversão tornou-se possível pela separação radical da relação interpessoal entre médico e paciente, separação obtida em grande parte com o apoio da tecnologia utilitarista. Por conseguinte, a substituição da ética médica tradicional por uma moral utilitarista, econômica especulativa, no interior da medicina oficial, aparece necessariamente como um fator importante para a crise do sistema médico como um todo e para as mudanças de aradigma atuais”.

Se é verdadeira a assertiva de que no Brasil há um intensivo processo de medicalização, também é verdade que um grande contingente da população continua à margem do consumo de medicamentos, muitos deles supostamente essenciais, o que se dá, paralelamente, a um uso de produtos desnecessários ou supérfluos para o que contribuem valores que passam a erigir-se como fundamentais para a vida saudável22. O caráter ‘simbólico’, em 21 Paulo Henrique Martins efetua uma crítica profunda às práticas da biomedicina, acompanhada de uma exaustiva apreciação dos novos paradigmas representados pelas chamadas medicinas alternativas em seu livro Contra a desumanização da medicina – Crítica sociológica das práticas médicas modernas, cuja leitura recomendamos, vivamente, aos leitores interessados no tema. Segundo o autor, novos estudos vêm pondo em questão os dogmas do paradigma cartesiano clássico, tanto o relativo à metáfora mecânica, quanto o da suposta necessidade do fracionamento do conhecimento médico. Para ele, “a mudança paradigmática é um fenômeno social total. Ela é política (enfraquecimento do Estado), econômica (incapacidade de resolução do problema de saúde pelas regras do mercado de bens e serviços, psicológica (crescente mal-estar existencial e aumento das neuroses coletivas) e científica (insuficiência dos velhos referentes conceituais inspirados na mecânica e na fisiologia clássicas para as mudanças de paradigmas” (Martins, 2003). 22 Inquérito realizado, ao final de 2001, por acadêmicos de medicina da UFPE e por nós upervisionado, constatou em amostra de 232 balconistas frente aos quais se solicitou produto para “adquirir um corpo esbelto e/ou… grande medida ‘mágico”, no caso específico dos medicamentos, contribuindo para uma verdadeira cultura da pílula tem sido objeto de atenção de muitos trabalhos – alguns deles de nossa autoria – dentro e fora da área da saúde ou da farmacoepidemiologia, cabendo chamar a atenção, além do de Lefévre (1991), para os de Cabral Nascimento (2003) e Ferreira & Blanco (2003).

O uso mais adequado dos medicamentos, ao lado de controles mais estritos sobre o registro de novos produtos, implementação de um sistema de farmacovigilância, indispensável ao acompanhamento das reações adversas que surgem pós-comercialização, implica, entre outras estratégias, além de rígido controle sobre as estratégias de mercadização, a disponibilidade de informações isentas do viés mercadológico, tanto para prescritores, como para consumidores. São múltiplas as evidências de que os produtores de medicamentos investem intensivamente em atividades promocionais, tendo, inclusive, um duplo padrão de conduta, conforme o país onde fabriquem ou distibuam seus produtos e as informações que os acompanham (Schulte- Sasse, 1988; US Congress OTA, 1993; Barros, 2000).
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